Roxana tiene varias semanas sintiendo cansancio, se le cae el cabello, tiene cambios de carácter, está subiendo de peso, su piel está muy deshidratada a pesar de tomar agua y está observando que sus ojos se están saltando. Al acudir a revisión, el médico la diagnostica con problemas tiroideos, falta hacerle estudios de laboratorio para confirmarlo, pero los signos físicos que presenta coinciden con un problema de hipotiroidismo.

En este tema aprenderás a recopilar los datos físicos observables, como los mencionados en el caso anterior, para un adecuado seguimiento de tu consulta.

Historia clínica

La Secretaría de Salud (s.f.), en la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, define la historia clínica como el “conjunto único de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atenc  ión médica, ya sea público, social o privado”.

Cuando llega una persona a tu consulta para recibir asesoría, es necesario que tengas una historia clínica. De esa forma ahorrarás tiempo, no se te escapará ningún dato y podrás dar un mejor diagnóstico. Puedes basarte en el ABCD de la Nutrición (Indicadores Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos) para tener un orden en los datos que vas a recabar.

A continuación, encontrarás el orden ideal de una historia clínica:

1. Datos personales del asesorado: nombre, edad, sexo, grado de estudios, ocupación, entre otros.
   • Independientemente de los datos personales, es importante que, desde la primera consulta, tengas claro el motivo de la visita de tu asesorado, puedes deducir, intuir y/o diagnosticar, pero nunca dejes a un lado la opinión y visión del asesorado.


2. Indicadores antropométricos: son una herramienta para medir el estado nutricional del paciente, puedes darte cuenta si tiene un grado saludable o no de porcentaje de masa grasa y de masa magra, en qué zonas del cuerpo están distribuidas y puedes concluir si tiene otras patologías como sarcopenia (disminución de la grasa magra).
   • Son los indicadores por excelencia: peso, talla, IMC (Índice de Masa Corporal), circunferencia de cintura, circunferencia de cadera, CMB (Circunferencia Media de Brazo), PCB (Pliegue Cutáneo Bicipital), PCT (Pliegue Cutáneo Tricipital), PCSE (Pliegue Cutáneo Supra Escapular), PCSI (Pliegue Cutáneo Supra Iliaco), circunferencia media de muslo.


3. Indicadores bioquímicos: por medio de exámenes de laboratorio podrás conocer si el paciente padece alguna patología como diabetes, enfermedad renal, etcétera. Los exámenes básicos que debes solicitar son los siguientes:
   • Glucosa en ayunas, HbA1C, bioquímica de 7 elementos, perfil de lípidos (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos) y general de orina.


4. Indicadores clínicos: este apartado es para dejar evidencia de los signos y síntomas que tienes del asesorado, por ejemplo, observas palidez, cabello brillante o quebradizo, dientes blancos o manchados, esclerótica blanca o con manchas, etcétera.


5. Indicadores dietéticos: apartado en el que plasmarás todo lo referido por el asesorado en cuanto a alimentación.
   • Recordatorio de 24 horas, frecuencia de alimentos, alergias alimenticias, hidratación, entre otros.  


6. Determinar las metas, objetivos y realizar acuerdos o compromisos con el asesorado.
   • Junto con tu asesorado lleguen a acuerdo reales. Por ejemplo, si la consulta es de control de peso y el asesorado te menciona que quiere bajar 30 kilos en un mes, tu labor como especialista es mencionarle los pros y contras, tú eres el especialista y sabrás orientar. Puedes utilizar fórmulas y tablas para darle una mejor orientación. A continuación, encontrarás algunas que te pueden ser de utilidad.

Fórmula para obtener el IMC:

IMC = Kg/talla²

El Índice de la Masa Corporal (IMC) se interpreta de la siguiente forma:

Fuente: Pérez, B. (2019). Dietas Normales y Terapéuticas. México: McGraw Hill.

Complexión

Para determinar la complexión de una persona, puedes tomar la circunferencia de muñeca y realizar la siguiente fórmula tal como lo plantea Pérez (2019):

r = estatura (cm)/circunferencia de muñeca (cm)

Complexión según circunferencia de muñeca (cm)

Fuente: Pérez, B. (2019). Dietas Normales y Terapéuticas. México: McGraw Hill.

Para que tengas una mayor comprensión sobre la medición y entrevista del paciente, visualiza el siguiente video en el que encontrarás paso a paso la información.

Revisión del iris

Entre la recopilación de datos físicos que debes realizar, se tiene la revisión o lectura del iris. Para realizar esta revisión, necesitas tener a la mano la imagen del mapa de ambos ojos, pluma o lápiz, buena iluminación de preferencia natural, si no,  puedes usar una lámpara (cuidando no lastimar con la luz a tu asesorado) y lupa (puede ser de joyero que tiene luz integrada).

Los pasos para realizar la revisión del iris son los siguientes:

1. Informa a tu asesorado que vas a acercarte a su rostro con la lupa a revisar su ojo.
2. Acerca la lupa y observa en que área del ojo hay lagunas (deformaciones del iris en forma oval) y/o manchas (ver imagen 1).
3. Apunta en tu mapa de iridología las zonas que observas con alteraciones de ambos ojos para su posterior diagnóstico.

Para que tengas una mayor comprensión sobre la revisión del iris, visualiza el siguiente video en el que encontrarás paso a paso la información.

Imagen 1

Líneas de expresión y órganos

Conforme una persona va avanzando en edad, su cuerpo va cambiando. No solo crece físicamente, también van madurando sus órganos, su carácter, su piel se torna más gruesa, entre otros cambios. Normalmente no lo notas en ti porque te ves diario en el espejo, pero puedes observar tus fotos de 5 años atrás y te sorprenderá ver que sí pasa el tiempo.

El mapa facial sirve para ver los mensajes que nuestro cuerpo nos envía por medio de las arrugas de la cara. Este recurso es muy utilizado por la medicina china (Estrada, 2017).

Entre los cambios del cuerpo que se van teniendo con la edad se encuentran las líneas de expresión, las cuales, en unas personas están más marcadas que en otras, y esto se puede deber a diferentes factores, como edad, tono de piel, si fuman y/o consumen alcohol, si realizan ejercicio, por el tipo de alimentación, etcétera. Pero ¿has pensado que las líneas de expresión, al igual que los ojos, reflejan nuestro estado de salud?

Por medio de las líneas de expresión y rasgos faciales puedes darte cuenta si tu asesorado padece de alguna situación de salud. Por ejemplo, cuando una persona tiene las líneas verticales de la nariz entre ambas cejas, es probable que tenga situaciones con el hígado y/o el páncreas, o el tener las bolsas de los ojos muy hinchadas no solo es reflejo de desveladas, también puede ser un indicio de retención de líquidos y debes de revisar algún probable daño en el riñón.

Todo tu cuerpo físico puede reflejar cómo te encuentras de salud interiormente. Hay que estar atento de las señales y no dejar pasar en tus asesorados cualquier mancha o arruga, ya que estas te pueden indicar alguna enfermedad.

Toma fotografía de tu asesorado en cada consulta para que puedan identificar mejor los cambios tanto de líneas de expresión como de la piel.

Para que tú y tu asesorado tengan éxito en la consulta es importante que tengas elaborada una historia clínica en la que incluyas todos los datos personales, antecedentes familiares y personales, actividad física que realiza, las mediciones antropométricas y la imagen cartográfica del ojo. No olvides dejar el apartado para las consultas de seguimiento y puedas dejar evidencia de los cambios de tu asesorado.

¿Tu historia clínica está completa? ¿Qué más le agregarías?