Contexto

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Los padres de familia tienen como objetivo el formar una familia íntegra, haciéndolo con la ilusión de brindar a sus seres queridos una vida, digna, plena y feliz. Esto implica el compromiso moral de darles amor, cariño, alimentación, techo, vestido, salud, distracciones, protección. Dicho compromiso pende de un hilo ya que depende del tiempo de permanencia de los padres en este mundo, por eso los proveedores económicos de una familia tienen la responsabilidad de proteger a los dependientes económicos en caso de que llegaran a faltar.

Para ello existen muchos mecanismos o planes de protección que la gente desconoce y no tienen el hábito o costumbre de invertir en ellos; estos planes aseguran de manera momentánea la continuidad del nivel de vida que estaba llevando la familia por un periodo, hasta que la situación se estabilice o los dependientes económicos  puedan valerse o generar ingresos por sí mismos. Contar con un seguro de vida es esencial para los padres que apenas están iniciando una familia y que son el sostén económico de la misma; deberán tener la sensibilidad de que si no tienen un plan de protección de vida podrían causar que su familia quedara en la miseria o pobreza.

Ponte a pensar ¿qué pasaría si los padres como proveedores económicos de una familia fallecen, o quedan inválidos de manera permanente y ya no pueden dar los ingresos a los que la familia estaba acostumbrada a recibir? Esto puede ocasionar que los dependientes económicos tengan que trabajar antes de lo planeado y que abandonen sus estudios.

Un seguro de protección de vida, a diferencia de otro tipo de seguros, resulta razonablemente accesible y sin tener que hacer grandes desembolsos se puede proteger el nivel de vida del núcleo familiar. En la actualidad existen una gran versatilidad de planes que permiten planear la protección familiar de la manera más adecuada, hay pólizas que van desde un año de vigencia, hasta por toda la vida, también se puede agregar coberturas adicionales como de accidentes o invalidez, así como hacer un plan de ahorro o planear el retiro.

Explicación

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Bases técnicas

La ley de los grandes números establece que mientras mayor sea la cantidad de observaciones, más grande es la posibilidad de que los resultados correspondan a la mayor probabilidad de que los resultados sean reales. Por lo regular los siniestros se presentan con periodicidad constante en un determinado lapso de tiempo, de esta forma se puede analizar de manera estadística el siniestro y calcular su probabilidad y de acuerdo a ella fijar el precio de la prima del seguro.

Para el cálculo de la probabilidad de que ocurra un hecho determinado se aplica la anticipación con la tasa de siniestralidad de un grupo en específico de personas. Esta probabilidad indica el  número de veces que es probable que ocurra un hecho dentro de un número de sucesos posibles.

Para determinar el precio de una prima de vida se utilizan como instrumento de apoyo las Tablas de mortandad, las cuales expresan la probabilidad de fallecimiento de una persona dependiendo de su edad. Dichas tablas son el resultado de años de observación de grupos homogéneos de personas, fungen como un registro estadístico de los fallecimientos que ocurren cada año de un grupo inicial de personas a una edad determinada. Para esto se calcula una tasa de mortalidad.

Como se ha mencionado anteriormente, la prima es la cantidad que paga el asegurado para tener derecho a la protección por el cual una compañía aseguradora cubre una contingencia o riesgo previsto en el contrato de seguro, incluyendo gastos de expedición (derechos de póliza), administración y de utilidad esperada. Existen diferentes tipos de primas, a continuación se muestran las más comunes en los seguros de vida.

Haz clic sobre cada uno para que conozcas su descripción.

La relación de la edad y el monto de la prima queda ejemplificada en la siguiente gráfica:

Las primas pueden tener descuentos influido por factores como que la persona no sea fumadora, que sea mujer o por la condición física y la buena salud. Las pólizas se pueden pagar ya sea en pagos fraccionados de modo mensual, trimestral, semestral y anual. En todos los casos, exceptuando en la anualidad, la compañía aseguradora cobrará un recargo adicional calculado sobre el pago de prima neta. Toda póliza al emitirse genera un recargo fijo que incluye los gastos por concepto de administración y emisión de póliza que las compañías aseguradoras siempre cobran.

Toca el turno de hablar sobre la reserva matemática, este es un fondo que se forma de los excedentes pagados durante los primeros años de la vigencia de la póliza a través de la prima nivelada o prima futura, junto con los rendimientos obtenidos por su inversión. El asegurado tiene el derecho a disponer de la reserva matemática acumulada. La reserva también se define como la porción de las primas niveladas ya pagadas por el asegurado que no han sido todavía absorbida por el riesgo cubierto por el asegurado y que este retiene y capitaliza para garantizar el pago de obligaciones futuras.

Como la reserva matemática es un fondo de ahorro del asegurado, éste puede disponer de ella a través de los valores garantizados, los cuales son la serie de derechos que puede ejercer el asegurado, para disponer de la reserva matemática constituida a su favor. El proceso para la obtención de tal fondo se obtiene siempre y cuando el asegurado haya cubierto tres anualidades consecutivas, tales pagos le otorgan el derecho al reembolso inmediato de una parte de la reserva matemática. El monto de valores garantizados depende de tres factores: el plan contratado, la edad del asegurado y el número de años de vigencia.

En el caso de tratarse de un seguro temporal con duración menor a 10 años, no se obligará la aseguradora a conceder valores garantizados creados de la reserva matemática para el caso de muerte. Una vez que se tiene derecho a la reserva después de haber cubierto tres anualidades, los valores garantizados se pueden ejercer a través de las siguientes formas.

Por otro lado, se encuentran los dividendos, factores que generan una ganancia a las aseguradoras y que acostumbran a compartir con los asegurados. Estos provienen del exceso en el rendimiento de las inversiones, de ahorro en gastos o de menor siniestralidad de la esperada. Estas ganancias se podrán otorgar normalmente a partir del tercer año de vigencia de la póliza. El asegurado podrá disponer de ellos para usarlo en el pago de primas, para retirarlo en efectivo anualmente, para comprar un seguro temporal por un año o para comprar un beneficio adicional a la póliza.

Indemnización y administración del seguro

Para presentar una reclamación de un siniestro los beneficiarios deberán dar aviso a la aseguradora de lo acontecido a la persona asegurada mediante una carta o formato de reclamación que contenga los siguientes datos:

• Fecha y hora de ocurrencia del siniestro
• Descripción de los hechos
• Causa de fallecimiento
• Datos de la póliza: número y vigencia

El beneficiario debe de dar aviso a más tardar 24 horas después de ocurrido el siniestro y presentar la siguiente documentación a la compañía aseguradora: póliza, acta de ministerio público o de la autoridad intervenida en el hecho que dio fe, acta de defunción, acta de nacimiento del beneficiario. Pero, si el beneficiario es persona moral también debe presentar un acta constitutiva

Una vez presentada la documentación, la compañía aseguradora seguirá el proceso siguiente para indemnizar:

Para conocer cuáles son las formas de liquidación de las reclamaciones a los beneficiarios, haz clic aquí.

Ahora bien, existen algunos planes de seguros en los que la aseguradora administra la suma asegurada para los beneficiarios del seguro, esto genera gastos administrativos que se incluyen en la prima y que el beneficiario no tiene por qué pagar. Dichos planes pueden clasificarse en dos grandes grupos, los fondos de administración y los fideicomisos.

Los fondos de administración, a su vez, se subdividen en tres tipos, los de intereses exclusivamente, en éstos la suma asegurada del beneficiario es administrada por la aseguradora y el asegurado únicamente recibe los intereses generados por ese capital durante un tiempo fijo. En segundo lugar están los de cantidad fija, en ellos la aseguradora entrega al beneficiario periódicamente cantidades mensuales predeterminadas hasta la entrega de capital e intereses.

Por último, están los fondos de periodo fijo, en los cuales la aseguradora paga al beneficiario toda la indemnización y los intereses generados durante un periodo establecido. De igual manera, la aseguradora administra los fideicomisos resultantes de recursos relacionados con el plan del seguro, tales como fondos de pensiones, sumas aseguradas, dividendos, pago de primas, recursos con primas de antigüedad, reservas de fondos de pensión o cantidades adicionales de efectivo.

Seguro de gastos médicos mayores

El seguro de gastos médicos mayores surge de la necesidad de un asegurado de resarcir la pérdida económica sufrida a consecuencia de una enfermedad, accidente o intervención quirúrgica, para complementar el servicio otorgado por las instituciones públicas y para hacer frente a los costos elevados de los servicios médicos. Para entender un contrato de seguro de gastos médicos es necesario comprender ciertos términos que están dentro de las clausulas y condiciones de la póliza.

Los gastos cubiertos los podemos dividir en gastos generales y gastos con periodo de espera. Los gastos generales incluyen honorarios quirúrgicos, honorarios de consultas médicas, gastos hospitalarios, medicamentos, anestesista, enfermeras, transfusiones de sangre, suero, plasma o similares, gastos de diagnóstico, servicios de terapia, gastos relacionados con trasplantes de órganos, ambulancias, gastos por embarazo, equipo de recuperación, tratamiento médico o quirúrgico, tratamientos dentales o padecimientos congénitos. Por otro lado, los gastos que tienen periodos de espera se pueden ver en la siguiente tabla.

Los gastos no cubiertos serán aquellos resultantes por ciertos tratamientos, enfermedades, lesiones y otros no amparados en la póliza. Haz clic aquí para conocerlos.

El seguro de gastos médicos se puede contratar de manera individual, en una modalidad familiar o bien en grupo. Asimismo las coberturas pueden ser tanto nacionales como hacia el extranjero.

El contratante podrá adicionarle a su póliza de seguro de gastos médicos mayores, coberturas adicionales, entre las más comunes:

La póliza de gastos médicos  se indemniza durante 24 meses a partir del primer gasto erogado o hasta agotar la suma asegurada. Existen dos formas de indemnización:el reembolso y el pago directo. En el primero de ellos, el reembolso, El asegurado paga directamente a los proveedores de servicios médicos, hospitales, medicinas, que le han proporcionado algún servicio, este monto desembolsado será devuelto al asegurado una vez que se haya aplicado el deducible y/o coaseguro correspondiente. La indemnización se realiza cuando la aseguradora suma todos los gastos médicos cubiertos  ajustándolos a los límites establecidos en las condiciones de la póliza, a la cantidad resultante se descontará primero el deducible y después el coaseguro, el deducible se aplicará en una solo ocasión para cada enfermedad o accidente cubierto, luego la aseguradora emite cheque o transferencia de fondos a una cuenta del beneficiario.

Por otra parte, el pago directo se da gracias a que la compañía aseguradora realiza convenios con médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, casa de ortopedia, etcétera. A través de ellos los proveedores se comprometen a dar el servicio al asegurado y la aseguradora les paga los gastos directamente. Para que opere la indemnización por Pago Directo, es necesario que el asegurado permanezca hospitalizado mínimo 24 horas o bien se haya programado con tiempo de siete días el tratamiento o la operación.

La indemnización por medio de esta forma inicia con la corroboración de que los gastos estén amparados por la póliza, que exista autorización con el proveedor de la red médica, luego se aplica el deducible al importe determinado. Una vez restado el deducible del total de gastos médicos se aplicará el coaseguro correspondiente sobre los gastos restantes. Finalmente el deducible y coaseguro serán liquidados por el asegurado. Observa a continuación un ejemplo:

Cierre

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Checkpoint

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